Gentile Signora/e,
con la presente La informiamo che il decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”, di seguito, il “Codice”) ha introdotto una specifica disciplina in materia di trattamento dei dati personali. In virtù di tale normativa, il trattamento dei dati deve essere eseguito secondo i principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
I dati da Lei forniti nell’ambito della fruizione dei servizi e delle prestazioni sanitarie fornite dalle strutture del Consultorio Familiare Diocesano saranno oggetto di trattamento nel rispetto delle disposizioni contenute nel Codice e degli obblighi di riservatezza che ispirano l’attività del Consultorio.
Il Consultorio Familiare Diocesano è una iniziativa promossa e realizzata dall’Arciconfraternita del Santissimo Sacramento Nome di Dio e dei Santi Martiri Celso e Giuliano, ente ecclesiastico civilmente riconosciuto, e dall’Associazione Volontari per il Consultorio Familiare.
Ai sensi dell’art. 13 del Codice, Le forniamo le seguenti informazioni.

1. Dati personali oggetto di trattamento, finalità e modalità del trattamento stesso
Oggetto del trattamento saranno i Suoi dati “personali”, ivi compresi quelli “sensibili” (intesi questi ultimi - ai sensi dell’art. 4, comma 1, lett. d) del Codice - quali dati idonei a rivelare, tra l’altro, lo stato di salute dell’Interessato), acquisiti direttamente presso di Lei.
Tali dati saranno soltanto quelli di volta in volta strettamente necessari al fine di renderLe i servizi di consulenza e le prestazioni (di tipo psicologico, pedagogico, sanitario, etico, sociale e legale) che il Consultorio, nel rispetto degli obblighi di legge, offre al Nucleo familiare e ai suoi componenti.
Il trattamento dei Suoi dati sarà effettuato da operatori del Consultorio appositamente formati e avverrà mediante strumenti elettronici (archivi informatici) e non elettronici (supporti ed archivi cartacei), adottando sistemi idonei a proteggerne la riservatezza e nel rispetto, in ogni caso, del segreto professionale. Particolari cautele, secondo quanto previsto dal Codice, sono adottate quando il trattamento riguardi dati idonei a rivelare lo stato di salute o la vita sessuale.
I dati saranno conservati presso la sede del Consultorio per i tempi definiti dalla normativa di riferimento e saranno trattati nel pieno rispetto del Codice, delle leggi speciali che forniscono una rafforzata garanzia all’Interessato, delle disposizioni emanate dal Garante per la protezione dei dati personali, delle norme di autoregolamentazione contenute nei Codici deontologici di settore in vigore.

2. Obbligatorietà/facoltatività del conferimento dei dati; conseguenze di un eventuale rifiuto di rispondere
La informiamo che il conferimento dei Suoi dati personali e sensibili è facoltativo. Il mancato conferimento, tuttavia, potrebbe comportare l’impossibilità per il Consultorio di erogare, in tutto o in parte, le proprie prestazioni.

3. Ambito di conoscibilità, comunicazione e diffusione dei dati
I Suoi dati potranno essere conosciuti esclusivamente dai soggetti che prestano la propria attività presso il Consultorio e che, appositamente incaricati, concorrono all’erogazione delle specifiche prestazioni da Lei richieste.
I Suoi dati non saranno oggetto di diffusione. Essi non saranno neppure oggetto di comunicazione a soggetti esterni, fatta eccezione per l’Ospedale Fatebenefratelli di Roma, della cui collaborazione il Consultorio si avvale per la refertazione dei pap test.

4. Titolari del trattamento
Gli estremi identificativi dei Titolari del trattamento sono i seguenti:

1. Arciconfraternita del Santissimo Sacramento Nome di Dio e dei Santi Martiri Celso e Giuliano (ente ecclesiastico civilmente riconosciuto, iscritto nel Registro delle persone giuridiche al n. 544/87), con sede legale in Roma, Piazza S. Giovanni in Laterano n. 6/a, c.a.p. 00184;
2. Associazione Volontari per il Consultorio Familiare (iscritta, ai sensi della L.R. 28.6.1993, n. 29, nel Registro regionale delle organizzazioni del volontariato della Regione Lazio) , con sede legale in Roma, Via Tuscolana n. 619, c.a.p. 00174.

Informazioni potranno essere acquisite presso il Consultorio Familiare Diocesano “Al Quadraro”, Via Tuscolana n. 619 – 00174 ROMA (tel. 06/76906620 – fax 06/76906625 – sito www.consultorioquadraro.it).        

5. Esercizio dei diritti dell’Interessato
In ogni momento Lei potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti dei Titolari del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del Codice che viene riprodotto integralmente in calce al presente documento. Responsabile designato per il riscontro all’Interessato in caso di esercizio dei diritti ex art. 7 è il Direttore Sanitario del Consultorio.

Il/La sottoscritto/a,                                        , nato/a a                               il                       , presa visione della presente informativa e acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del decreto legislativo 196/03, acconsente al trattamento dei propri dati personali ed in particolare di quelli sensibili di cui all’art. 4, comma 1, lett. d) del decreto citato.

Data ……………                                                           Firma leggibile ………………….……………………

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Art. 7  (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) del Codice della Privacy:
“1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a) dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L’interessato ha diritto di ottenere: a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non  è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.
4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento dei dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.”